Концептуальные представления о патологии человека в свете разрабатываемых подходов к патогенетической терапии.

По современной классификации ВОЗ в мире насчитывается более 30 000 самостоятельных нозологических форм (болезней). Трудно представить себе, что каждая из них, согласно определению нозологической формы, имеет собственную этиологию (причину) и, тем более, собственный, самостоятельный патогенез.

Кроме того, объединение имеющихся нозологических единиц по сложившимся рубрификациям (внутренние болезни, нервные болезни и т. д.) является весьма условным. Наличие множества заболеваний, изучение которых требует мультидисциплинарного подхода (например, гепатолентикулярная дегенерация), ещё в большей степени подчёркивает условность такого деления.

Эти простые соображения могут послужить отправным пунктом для дальнейших рассуждений и понимания сути происходящего.

Действительно, при всём многообразии этиологических факторов, заболевания, тем не менее, реализуются посредством строго детерминированных и немногочисленных механизмов, обусловленных самой природой человека.

Строго говоря, само понятие патогенеза столь же условно, как и сложившаяся рубрификация. Правильней было бы говорить о реакции организма на патологическую ситуацию, развёртывающейся в пределах его физиологических возможностей, то есть под патогенезом следует понимать защитную реакцию организма на те изменения внешних и внутренних факторов, которые превышают планку физиологической допустимости. Поэтому содержанием понятия 'патогенез', по сути, является взаимодействие патологического фактора и механизмов естественной защиты, в том числе и компенсаторных.

Так или иначе, любой патологический процесс может протекать в следующих вариантах:

1. Вредоносный фактор слишком велик и превышает возможности физиологической компенсации, либо компенсаторные возможности исходно резко ослаблены. Исходом данной ситуации является смерть.

2. Выраженность вредоносного фактора не превышает возможностей компенсации. Компенсаторные процессы, являясь полноценными, приводят к полной компенсации патологического процесса, и тогда мы говорим о выздоровлении.

3. Вредоносный фактор длительно воздействует на организм, истощая его компенсаторные возможности, либо патологический агент не может быть в полной мере компенсирован организмом. В этом случае возникает некоторое равновесие, а в клинической картине мы наблюдаем хронизацию патологического процесса. Собственно, именно данный вариант представляет максимальный интерес, поскольку большинство так называемых соматических и неврологических заболеваний, а также последствия тяжёлых черепно-мозговых травм, сосудистых катастроф и т. д., принимают хроническое течение.

Фактической задачей медицины является максимально возможное повышение качества жизни больного в пределах стойкой ремиссии, обеспеченной компенсаторными возможностями его организма.
Тактической задачей следует считать раннюю активацию этих компенсаторных возможностей, которая должна начинаться в острейшем и остром периоде заболевания, что позволит существенно ограничить разрушающее действие патологического агента на организм и предотвратить хронизацию процесса.
Эти две задачи являются краеугольным камнем широко развиваемой в настоящее время методологии восстановительного лечения.
На основе этих общих представлений нами были разработаны и внедрены в медицинскую практику и с успехом применяются целый ряд методологических и методических подходов.

Вегетативная нервная система.

В настоящее время, по нашему мнению, не оценена в должной мере роль вегетативной нервной системы (далее - ВНС) в патогенезе так называемых 'внутренних' болезней. Максимум, о чём говорят современные специалисты, это о её роли в качестве преморбидного фона. Между тем, сбалансированное состояние ВНС ответственно за функциональное состояние практически всех внутренних органов, что является основой здоровья.

Нам представляется, что дисбаланс в состоянии вегетативной нервной системы лежит в основе практически любого соматического заболевания. Под понятием 'дисбаланс' мы понимаем, в качестве самого простого, преобладание симпатического или парасимпатического звеньев ВНС, или угнетение одного из них.

Следующим важным моментом в понимании патологии внутренних органов следует считать наличие очагов возбуждения или угнетения в пределах ВНС, а также - возможность широкой иррадиации этого состояния в пределах практически всей ВНС. Именно в этом факте лежит разгадка многих малопонятных симптомов того или иного заболевания. Действительно, ВНС построена и работает по принципу синцития (сети), и можно с уверенностью сказать, что любой отдел ВНС имеет вполне определённые связи с любым другим, сколь угодно удалённым от него, участком системы.

Следует особенно оговорить тот факт, что ретикулярная формация ствола головного мозга на всех её уровнях, вплоть до клеточного, имеет существенное сходство со строением периферической ВНС, являясь, по сути, её равноправным отделом, помещённым в головном мозге. При этом, на наш взгляд, неправильно говорить о её центральном регуляторном значении. Скорее всего, она осуществляет функцию связи между периферической ВНС и головным мозгом, причём как в афферентном, так и в эфферентном значении.

По нашему мнению, центром ВНС, осуществляющим её координацию и регуляцию, является мощное скопление вегетативных нейронов, которое располагается в солнечном сплетении.

Действительно, известно, что количество нейронов в солнечном сплетении значительно превышает количество нейронов в головном мозге. Филогенетически солнечное сплетение является аналогом древнего 'брюшного' мозга, который имеется у представителей низших классов животных.

При этом нейроны вегетативных ганглиев (узлов) по сути дела вынесены на периферию и не имеют, в отличие от центральных нейронов, специализированных охранных барьеров, а потому любая перенесённая вредность (инфекция, интоксикация, травма, а также - изменения условий внешней среды и её неблагоприятные факторы) так ли иначе влияет на их состояние, оставляя неизгладимый след. В этом смысле можно говорить о 'вегетативной памяти' организма, которая так же, как и головной мозг, фиксирует все события, происходящие во внутренней среде организма.

Следует отметить и то, что сами вегетативные ганглии являются своеобразным нейроэндокринным образованием, в котором продуцируется большое количество нейромедиаторов, эндорфинов, а также гормоноподобных веществ. Поэтому любые значительные изменения в функционировании ВНС сопровождаются значимыми изменениями медиаторно-эндокринного фона организма, что, безусловно, отражается на функциональной деятельности внутренних органов, и может, при определённом стечении обстоятельств, привести к развитию заболевания.

С учётом сказанного уже невозможно говорить о патологии того или иного органа - она определяется имеющимися в организме предрасположенностями, иллюстрируя известный в медицине принцип 'Locus minoris resistentia'.

В этом плане необходимо учесть и возможность сегментарного дисбаланса ВНС. Если данный сегмент, в силу тех или иных причин, выходит из-под контроля регулирующих отделов ВНС (солнечного сплетения), то развивающаяся дисфункция управляемого им органа рано или поздно приводит к морфологическим нарушениям. Однако даже при существенном поражении данного органа сбалансированное вегетативное управление способно в значительной степени восстановить его функциональные возможности. Что определяет возможности лечебной тактики, направленной на регуляцию ВНС, в плане раннего предотвращения морфологических изменений и воздействия на функцию органа даже при наличии уже сформировавшихся, на наш взгляд - вторичных, морфологических изменений.

Клиническая диагностика вегетативной дисфункции осуществляется достаточно просто по методике, предложенной академиком Маркеловым. При этом определяется болезненность солярных ганглиев и индекс вегетативной ирритации.

На первый взгляд, болезненность солярных ганглиев при патологии ВНС по отношению к вышесказанному является парадоксальной. Однако парадокса здесь нет, так как ВНС построена по принципу синцития с большим количеством коротких и длинных реверберирующих петель, имеющих как афферентное, так и эфферентное плечо. Поэтому координирующая роль солярных ганглиев в функции ВНС может совмещаться с их вторичной дисфункцией, вызванной отдалённым очагом раздражения.

Для того, чтобы понять этот момент, необходимо отказаться от принципа иерархичности в строении и функционировании ВНС. Эту мысль можно сформулировать и так: равноправие всех отделов ВНС при координирующей роли солнечного сплетения.

Необходимо отдельно обсудить роль головного мозга в регуляции вегетативных функций. В своё время идеи нервизма, выдвинутые академиком И. П. Павловым, получили плодотворное развитие в работах академиков Быкова, Курцина, Черниговского, которые доказали регулирующее влияние головного мозга на вегетативные функции.
В то же время академики Орбели и Маркелов доказали возможность обратных взаимодействий, то есть мощного влияния ВНС на функционирование всей центральной нервной системы (далее - ЦНС). Достаточно вспомнить, что массив поступающей в мозг вегетативной афферентации составляет значительную часть общего афферентного потока, который, как известно, напрямую управляет функциональным состоянием головного мозга.

Таким образом, мы имеем дело с взаимодополняющими влияниями, что позволяет отвергнуть тезис о руководящем влиянии ЦНС на ВНС, как односторонний и не учитывающий всей многогранности явления.

Безусловно, у животного при виде пищи начинается бурная секреция желудочного сока. Но, с другой стороны, вегетативное действие со стороны 'голодного' желудка заставляет животное предпринимать сложную поведенческую деятельность в поисках пищи. Таким образом, трудно сказать, какое звено в отношениях между ЦНС и ВНС является ведущим.

Из этого следует, что воздействием на ВНС можно в значительной степени влиять и на функционирование ЦНС.

Конкретным воплощением приведённых выше рассуждений явилась методика электрических воздействий на солнечное сплетение, успешно применяемая нами в практике. Нам удалось добиться существенного, длительного улучшения, если не выздоровления, применением одной только данной методики у длительно болеющих пациентов (сроки анамнеза - до 25 лет) с диагнозом 'Диэнцефальный синдром', у больных с так называемой вегето-сосудистой дистонией и при целом ряде состояний, обусловленных, как принято считать, первичным поражением головного мозга, в частности, паркинсонизме и некоторых формах эпилептических припадков. Наши первые опыты применения данной методологии при некоторых внутренних и даже кожных (например, псориаз) заболеваниях также дали весьма обнадёживающий результат. Нет сомнений, что это направление имеет серьёзную перспективу.

Фундаментальное значение
рассогласования афферентных потоков
в патогенезе двигательных нарушений.

Как ни парадоксально, до сих пор не оценена по достоинству истинная роль афферентных потоков в организации работы всей ЦНС и головного мозга в частности. В этом факте можно усматривать доминирующее значение идей нервизма, в своё время неправильно понятых и догматизированных. Играет свою роль и традиционное благоговение к головному мозгу - органу, который осуществляет мыслительную и даже духовную деятельность (что, мягко говоря, не совсем так). Отсюда возникает мысль о главенствующей и управляющей роли головного мозга.

Вместе с тем, головной мозг - это орган, который функционирует на основании строго регламентированных физиологических механизмов, направленных на главную задачу: отражение. Отсюда становится понятным, что так или иначе, работа всего головного мозга определяется и направляется возможностями его воспринимающих, афферентируемых образований, к которым относятся задние отделы: височная, зрительная и теменная кора. В этом плане мозг делится как бы на две половины: задняя воспринимающая, передняя исполняющая. Хотя эта схема в достаточной степени условна, так как в лобной доле головного мозга имеется самостоятельная, передняя соматосенсорная область. Данное исключение только подтверждает правило и укрепляет нас в мысли о невероятных компенсаторных возможностях головного мозга. И в данном контексте смысл существования передней соматосенсорной зоны состоит в том, что при повреждениях задних отделов мозга она включается в обеспечение афферентных функций.

Строго говоря, в онто- и филогенезе развитие головного мозга начинается с его задних отделов и продолжается кпереди. Лобные доли созревают последними, практически к зрелому возрасту организма, что указывает на важность задних отделов мозга в процессах не только передачи информации, но, возможно, и возрастного созревания головного мозга.

В системном физиологическом аспекте этой проблемы важно подчеркнуть, что ни одного решения, ни одного действия человек не смог бы осуществить без наличия правильно организованного афферентного синтеза. Соответственно, дезорганизация этой функции приводит к грубейшим нарушениям работы головного мозга.
Согласно современным представлениям в неврологии, двигательная функция может серьёзно страдать при разрушении моторных центров, с равной вероятностью допускается возможность так называемых афферентных парезов, которые связаны с поражением проводящих чувствительных путей и тех отделов коры, к которым они проводят афферентные потоки. По сути дела, современные неврологи в объяснении этих нарушений не идут дальше понятия рефлекторной дуги. При этом механизм целого ряда наблюдаемых в клинике двигательных нарушений до сих пор остаётся загадкой. Не объяснив с физиологических позиций эти состояния, современная медицина пытается найти их биохимический субстрат, что приводит к колоссальному растеканию медицинской мысли и ещё больше запутывает положение дел. Если больному с паркинсонизмом помогает препарат Лево-Допа, то из этого вовсе не следует, что нарушение дофаминергической передачи является патофизиологической основой этого заболевания. Это представление никак не объясняет специфику функционирования мозга, как системы, состоящей из нейронов и проводящих путей, при паркинсонизме. В данной ситуации патофизиологические механизмы и патогенетические причины спутаны и приведены к одному знаменателю. Помимо деструкции во врачебной мысли, эта путаница порождает деструктивные тенденции во всей медицинской науке, лишая её должной чёткости и внутренней логики.

На основании длительного опыта лечения больных цервикальной дистонией, как заболевания с выраженным нарушением функции поддержания позы, с использованием метода транстимпанальной химической вестибулярной дерецепции (далее - ТТХВД), а также оценки функционального состояния головного мозга в ходе лечения методами компьютерной ЭЭГ, нам удалось доказать, что патофизиологической основой этого заболевания является рассогласование афферентных потоков.
Как известно, в обеспечении позы тела в пространстве принимают участие следующие виды афферентации: вестибулярная, проприоцептивная, зрительная и общий афферентный поток, деятельность и взаимодействие которых строго координированы. Эта координация осуществляется на многих уровнях головного мозга, ведущим из которых является таламус.

Мы пришли к убеждению, что базовым патофизиологическим механизмом расстройства этой функции является рассогласование между вестибулярным и проприоцептивным афферентными потоками.

Метод ТТХВД, при применении которого уменьшается объём вестибулярной афферентации, оказался патофизиологически оправданным, а потому - высокоэффективным.

Развиваемые нами представления о патогенезе двигательных нарушений позволили применить метод ТТХВД при целом ряде заболеваний ЦНС, сопровождающихся подобными расстройствами.

Этот метод оказался высоко эффективным у больных со спастическими геми-, пара- и тетрапарезами, приводя к значительному снижению мышечного тонуса, расширению двигательных возможностей, объективному нарастанию силы, уменьшению постуральных нарушений.

При паркинсонизме эффект выражался в снижении до нормотонии мышечного тонуса с обеих сторон, выраженном уменьшении постуральных нарушений, пропульсий, олиго- и брадикинезии, гипомимии и присущих этому заболеванию вегетативных нарушений.
Таким образом, практика подтверждает, что в основе всех этих состояний, так или иначе, лежит механизм рассогласования афферентных потоков.

Говоря об условиях, необходимых и достаточных для согласования афферентных потоков в норме, можно указать следующие:

1. своевременность поступления разномодальных импульсов в нейрон;

2. сбалансированность их характеристик;

3. готовность самого нейрона к интеграции импульсов.

В результате согласования афферентных импульсов в нейронах релейных и ассоциативных ядер (главным образом, таламических) в кору отправляется импульс, несущий в себе синтетическую информацию, в которой отражены обобщённые характеристики разномодальных сигналов.

Феномен рассогласования потоков может иметь место в следующих ситуациях:

1. несовпадения поступления разномодальных импульсов во времени за счёт опережения или отставания;

2. избыточной, либо недостаточной мощности одного из них;

3. и, наконец, в момент прихода афферентной информации нейрон может быть не готов к синтетической деятельности.

Такая ситуация во многом может определяться модулирующими влияниями нейронов других мозговых структур.
В частности, мы считаем, что стриопаллидарная система и хвостатое ядро (базальные ганглии) выполняют именно такую модулирующую роль по отношению к ассоциативным ядрам таламуса. Этим объясняются многие клинические проявления так называемых заболеваний системы базальных ганглиев.

Относительная избыточность афферентных потоков
как основа интеллектуально-мнестических нарушений.

Работа в этом направлении привела нас к мысли о том, что при грубых органических поражениях головного мозга, с необратимыми нарушениями функции целых нейрональных комплексов, мозг оказывается в ситуации афферентной перегруженности, когда обычное количество поступающей к мозгу афферентной информации не соответствует его детекторным возможностям.

Такая ситуация может обусловливать самые разнообразные виды неврологической и даже психоневрологической симптоматики. Логично было бы предположить, что выключение одного из мощных афферентных потоков значительно снижает сенсорную нагрузку на мозг, что облегчает возможности обработки им всей остальной, в том числе, и семантически значимой, информации, содействуя этим клиническому выздоровлению.

Здесь необходимо упомянуть, что базовым афферентным потоком является, на наш взгляд, именно вестибулярный. Достаточно вспомнить, что вестибулярная (иначе говоря - гравитационная) чувствительность является филогенетически наиболее древней. Действительно, любое живое существо всегда и постоянно находится под влиянием гравитационного поля Земли. У самых архаичных форм простейших и одноклеточных организмов имеются примитивные аппараты, чья роль - индикация вектора гравитации.
Появляющиеся в ходе эволюции новые виды чувствительности как бы надстраивались на эту базовую рецепцию.

Более того, можно постулировать, что все виды чувствительности структурно организуются и пространственно ориентируются именно на основе этой главной, вестибулярной рецепции. Это обстоятельство делает вестибулярную чувствительность не просто одной из многих, но выводит её на центральное место, придаёт ей ведущее значение. Именно поэтому мы склонны полагать, что данный вид афферентации занимает гораздо большее место в потоках информации, идущих в мозг, чем можно было предполагать ранее, поскольку он участвует во всех без исключения видах специфической афферентации.

Помятуя об этом и наблюдая у некоторых больных цервикальной дистонией (кривошеей) облегчение, под влиянием ТТХВД, извлечения и воспроизведения следов долговременной памяти (вплоть до появления эдейтических образов прочно забытых событий), а также - убедившись в том, что выключение вестибулярной рецепции не приводит к инвалидизирующим последствиям, мы апробировали этот метод при некоторых видах нарушения памяти, получив при этом стойкий положительный эффект. У больных с психоорганическим и Корсаковским синдромами наблюдалось значительное субъективное и объективное улучшение памяти, нормализация психо-эмоциональных нарушений, исчезновение признаков стойкой инвалидизации, что в конечном результате приводило к полной медицинской реабилитации и социальной реадаптации.

Проблема очаговых поражений головного мозга

Сосудистые заболевания головного мозга и черепно-мозговая травма часто осложняются развитием острых очаговых нарушений, которые в последующем могут принимать хроническое течение, проявляясь признаками стойкого неврологического дефицита.

Задачей восстановительного лечения в остром периоде при этих заболеваниях является минимизация очага, что подразумевает под собой, во-первых, предотвращение возможности его расширения, а во-вторых, максимально раннее включение перифокальных зон, находящихся в состоянии парабиоза.

При уже сформированном хроническом очаге, так или иначе, в его перифокальной области имеются зоны мозговой ткани, находящиеся в состоянии, близком к парабиозу. Цель восстановительного лечения в этих случаях состоит в активации этих зон, а также в подключении к обеспечению нарушенных функций других участков коры головного мозга. Последняя задача может быть решена комплексными методами воздействия.
На протяжении последних лет нами активно разрабатывается методология транскраниальной микроэлектрополяризации - ТКМЭП. Как показывают результаты, применение в особом режиме слабых электровоздействий на головной мозг в остром периоде его повреждения позволяет предотвратить дальнейшее расширение очага, ликвидировать явления перифокального отёка, при наличии внутримозговых гематом ускорить процессы их резорбции.

Эти эффекты в полной мере соответствуют поставленным выше задачам. В результате сроки лечения больных сокращаются почти вдвое, у большинства больных, имеющих массивные очаги размозжения и внутримозговые гематомы, удаётся избежать оперативного вмешательства. В последние годы, при применении данной методики, оперативные вмешательства у таких больных в нашем отделении являются большой редкостью.

При последствиях острых мозговых катастроф, с признаками стойкого неврологического дефицита на протяжении двух-трёх месяцев и более, применение данной методики также позволяет достигнуть значительных улучшений. Тем более, что в нашей повседневной работе данная методика является частью целого комплекса лечебно-восстановительных мероприятий, в состав которого входит и уже упоминавшаяся ТТХВД, и методики ФБУ (функциональное биоуправление) и НДУ (нейродинамическое управление, основанное на феномене АСФС-2). При их комплексном применении результаты значительно лучше, чем при отдельном использовании каждого из этих методов.

Проблема больных с 'малым сознанием'

Одним из неблагоприятных исходов тяжёлой черепно-мозговой травмы является выход больного в различные формы так называемого 'малого сознания', к которым можно отнести, в первую очередь, вегетативное состояние, апаллический синдром и акинетический мутизм. Эти состояния характеризуются, прежде всего, отсутствием какой-либо связи с внешним миром и полной обездвиженностью, сопровождающейся резким повышением мышечного тонуса по сгибательному типу, которое в конечном итоге может привести к развитию суставных контрактур. Эта категория больных традиционно считается мало перспективной в смысле прогноза. В настоящее время не известны какие-либо лечебные методы, позволяющие вывести больных из этого состояния, и современная медицина в вопросе их восстановления полагается, в основном, на фактор времени. Большинство таких больных погибает от присоединившихся соматических осложнений.

Конкретным субстратом этих состояний является, по всей вероятности, длительное парабиотическое состояние обширных участков коры головного мозга. Лечебная тактика в данном случае должна быть направлена на активизацию деятельности коры головного мозга, а, с учётом нарушения детекторных возможностей мозга, на минимизацию сенсорных афферентных потоков. Кроме того, необходимы меры, направленные на снижение мышечного тонуса. В плане перспектив лечения таких больных особо важна максимально ранняя и активная лечебная тактика.

На основании вышесказанного, в том числе и в предыдущих разделах, нами была разработана оригинальная комплексная методика лечения этой тяжёлой категории больных. С учётом представлений о механизме микрополяризации становится понятной необходимость использования этой методики. Для минимизации сенсорного афферентного потока, а также с целью снижения сгибательного тонуса, больным также проводилась двусторонняя ТТХВД.

Полученные результаты заставляют рассчитывать на широкую дальнейшую перспективу такого подхода. Из полученных нами эффектов следует отметить достаточно быструю, в течение 2-3-х недель, активацию таких больных, сопровождающуюся снижением мышечного тонуса, появлением и расширением спонтанной двигательной активности, возможностью элементарного контакта с появлением признаков самообслуживания (как минимум, самостоятельное глотание) и, при отсутствии повреждения 'речевых' корковых зон - появление элементарного речевого контакта. Эта клиническая динамика сопровождалась достоверной позитивной динамикой ЭЭГ. Полученные нами результаты являются основанием для продолжения и дальнейшего развития данного методологического подхода.

Проблема ДАП

Синдром диффузного аксонального повреждения (ДАП) относится к категории тяжёлой ЧМТ и может протекать принципиально по двум типам: первый - с преимущественным поражением ствола головного мозга, второй - с частичными поражениями полушарий головного мозга. При этом, как показывает практика, при поражении полушарий преимущественно страдают их медиобазальные отделы. При подобных поражениях сроки лечения в значительной степени затягиваются, а конечный результат становится непредсказуемым. В настоящее время медицина и в этих случаях полагается только на фактор времени. Современные медикаментозные методы лечения малоэффективны.
При полушарных поражениях ведущее значение в их диагностике, как показала практика, принадлежит ЭЭГ.

Нами была предложена методика лечения ДАП, которая заключается в проведении ТКМЭП медиобазальных и стволовых структур головного мозга. Применение этой методики позволяет в течение 2-3-х недель активизировать больных, способствует восстановлению их умственных способностей и активности, значительно сокращает сроки лечения. Позитивные сдвиги в неврологическом статусе сопровождаются существенными позитивными изменениями в ЭЭГ.

Резюме

Таким образом, накопленный нами материал является своеобразной альтернативой в понимании и лечении целого ряда тяжёлых поражений головного мозга. В результате его осмысления выдвинуты оригинальные концепции патофизиологических механизмов головного мозга и предложены высокоэффективные методики, которые, по сути дела, являются альтернативой медикаментозному и, зачастую - оперативному лечению.
Существенным преимуществом этих методик является их простота, малая затратность, малая инвазивность и безопасность.

Предложенные методы, на наш взгляд, являются первыми, на основании которых может быть создано целое направление восстановительной медицины. Его разработке мы и намерены посвятить наше ближайшее будущее.

Россия, Санкт-Петербург, 2004 г.