Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук:

"Клинические и методологические аспекты вестибулярной дерецепции, как нового метода функциональной нейрохирургии (на примере цервикальной дистонии)"

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Цервикальная дистония (спастическая кривошея) - сравнительно редкое заболевание, которое возникает преимущественно в молодом  и трудоспособном возрасте.

Представление о цервикальной дистонии (ЦД), как о заболевании экстрапирамидной нервной системы, несмотря на их общепринятый характер, слишком неопределенны. Сведения, касающиеся выявленной при цервикальной дистонии дисфункции отдельных структур головного мозга мало что привносят в понимание конкретных патогенетических механизмов этого заболевания.

Сказанное, в равной мере, относится и к результатам позитронно-эмиссионной томографии.  Эти результаты в настоящее время представляют, в большей степени, академический интерес.

Из имеющихся в настоящее время консервативных способов лечения цервикальной дистонии наибольшее распространение получила ботулинотерапия. Метод далеко не всегда эффективен,  относится к разряду симптоматических, и, на наш взгляд, тормозит поиски новых, по-настоящему эффективных, способов лечения данного заболевания.

Хирургические методы, применяемые для лечения этого заболевания, не имеют достаточного физиологического обоснования, и эффективность их оставляет желать большего.

_________________________________________________________________

*Автор приносит искреннюю благодарность за неоценимую помощь в работе всему коллективу нейрохирургического отделения больницы ? 23 г. Санкт-Петербурга, а также  д.б.н. А.М. Шелякину, к.м.н. В.Н. Филимонову, и, особенно, врачу-нейрофизиологу нейрохирургического отделения больницы ? 23 А.Л. Горелику.

В настоящее время количество методов хирургического лечения ЦД, достигло таких значительных цифр, что появилась возможность их  классифицировать:

1. Операции на мышцах и периферических нервах (миотомия, миоэктомия, частичная неврэктомия добавочного нерва).

 2. Денервационные операции на верхнешейных корешках:    

А) операция Foester (1926) - односторонняя экстрадуральная ризотомия;

Б) операция Frazier (1930) - двухсторонняя  экстрадуральная ризотомия на уровне трех верхних шейных сегментов с односторонней интрадуральной невротомией добавочного нерва;

В) операция Dandy (1928) - двусторонняя интрадуральная передняя и задняя радикотомия трех верхних шейных сегментов с двусторонней интрадуральной невротомией добавочных нервов;

Г) селективная радикотомия (Bertrand, 1982).

3. Операции на экстрапирамидной нервной системе.

 А) открытая деструкция нижних олив (Sano,1967);

 Б) стереотаксические операции:

 - паллидотомия (Riechert, 1953)

 - таламотомия (Кандель Э.И., Войтына С.В., 1972)

 - деструкция интерстициального ядра Кахаля (Sano,1972).

4. Электродные стимуляционные методики:

 А) эпидуральная стимуляция на уровне С2 - С4 сегментов (Waltz, 1982);

 Б) двусторонняя или односторонняя стимуляция бледного шара (Krauss, 1999);

5.Микроваскулярная декомпрессия (МВД) добавочного нерва (Freckmann,1986).

6. Смешанные методики.

Само по себе, такое количество хирургических методов лечение при данном заболевании является серьезной характеристикой их эффективности.

Не случайно в литературе появляются работы с абсолютно негативной оценкой методов хирургического лечения цервикальной дистонии (Stejkal, 1991). Все выше сказанное определяет высокую актуальность поиска новых, более эффективных и патогенетически оправданных  методов лечения цервикальной дистонии.                                           

Цель работы.

Целью настоящего  исследования является оптимизация результатов лечения больных, страдающих цервикальной дистонией.           

 Задачи исследования.

1. Разработать адекватную клиническую методику, пригодную для испытания влияния отолитового аппарата на клинические проявления цервикальной дистонии.

2. Уточнить возможность и степень участия отолитового аппарата в патогенезе этого заболевания

3. Создать и внедрить в практику  малоинвазивный, атравматичный способ лечения этой патологии.

4. Изучить эффективность предложенного метода лечения

5. Определить особенности развивающегося лечебного эффекта при его использовании.

6. Проконтролировать побочные эффекты лечебного воздействия.

7. Исследовать механизмы его лечебного эффекта.

8. Доказать, что в основе патогенеза ЦД лежит не дефект эффекторного, моторного звена в системе регуляции мышечного тонуса и позы, а нарушения в афферентной составляющей этого нервного механизма.

Научная новизна работы.

В работе обоснована и внедрена в практику методика исследования влияния  отолитового аппарата на выраженность симптоматики цервикальной дистонии (отолитовая проба), тем самым впервые поставлен вопрос о важности афферентного звена регуляции позы в патологических проявлениях заболевания.

С учетом доказанного важного участия отолитового аппарата в клинических проявлениях заболевания разработан  новый способ лечения этого заболевания. Сущность метода заключается в выключении функции отолитового аппарата на стороне противоположной непроизвольному  повороту головы, что достигается интратимпанальным введением ототоксического антибиотика.  

Метод получил название транстимпанальной химической вестибулярной дерецепции (ТТХВД).

При интратимпанальном введении стрептомицина, в отличие от его системного введения было доказано отсутствие у данного препарата кохлеотоксического действия.

При цервикальной дистонии у больных выявлены характерные особенности ЭМГ и ЭЭГ паттернов. Данные ЭМГ свидетельствуют о нарушении супраспинальных кортикальных тоногенных регуляторных влияний. Эти данные хорошо согласуются с результатами амплитудно-частотного и когерентного анализа ЭЭГ.

В результате проведения амплитудно-частотного анализа ЭЭГ была выдвинута гипотеза о рассогласовании основных афферентных потоков, участвующих в регуляции позы при ЦД. Речь идет о вестибулярном и проприоцептивном афферентных потоках. Это рассогласование может являться патогенетической причиной развития заболевания. Показано, что конечным пунктом реализации этого механизма являются адверсивные зоны коры обоих полушарий головного мозга, объединенных в единую систему, контролирующую движения и правильное положение головы.  

В эту систему включены адверсивные зоны коры головного мозга, которые располагаются в лобной, височной, теменной и затылочной долях коры головного мозга.

Все эти зоны находятся в самом тесном функциональном взаимодействии за счет имеющихся между ними кортикальных связей. При этом часть этих связей имеет активирующий, а другая часть - тормозный характер. Эти связи могут быть, как гомолатеральными (в пределах одного полушария головного мозга), так и гетеролатеральными (межполушарными).

     Показано, что вестибулярное представительство в коре головного мозга не ограничивается вестибулярным центром, расположенным в височной доле. Вестибулярная информация от одного вестибулярного органа широко распространяется по ассоциативным зонам коры обоих полушарий головного мозга.

Разработанный метод ТТХВД является патогенетическим, так как при его проведении происходит нивелирование процессов рассогласования вестибулярного и проприоцептивного афферентных потоков за счет существенного ослабления интенсивности вестибулярного потока. В этих условиях доминирующее значение в процессах регуляции позы приобретают филогенетически более поздние, более точно  адресованные проприоцептивные механизмы.

С учетом доказанной в настоящее время дисфункции базальных ганглиев при ЦД, можно считать, что, именно, эти нервные образования могут играть важную  роль в процессах согласования на таламическом уровне вестибулярного и проприоцептивного афферентных потоков, участвующих в регуляции позы.     

В работе продемонстрирована важность клинико-нейрофизиологического  подхода для решения научно-практических задач стоящих перед нейрохирургией и неврологией.

Практическая значимость исследования.

Предложена классификация выраженности симптоматики у больных ЦД, в основу которой положен функциональный принцип.

Разработан и апробирован метод интратимпанального введения ототоксического антибиотика  стрептомицина на стороне противоположной повороту головы с целью лечения ЦД.

Доказана высокая эффективность метода ТТХВД при лечении всех форм ЦД и при его использовании удается добиться полного и стойкого регресса имеющейся симптоматики.

Показано, что метод является более эффективным у больных с левосторонней формой заболевания.

Он также обладает большей эффективностью у пациентов со сроками анамнеза не превышающими 1 год.    

Отработана доза и объем вводимого раствора, курсовая доза препарата и кратность его введения, а также критерии окончания курсового лечения.

Показано, что  нередко может возникать необходимость в проведении повторных курсов лечения. Курсы лечения, при необходимости, повторяются через полгода.

Детально изучены побочные явления метода лечения. К ним, в первую очередь, относится острая токсическая вестибулопатия, которая или компенсируется самостоятельно в течение 3 - 4 недель, или при значительной выраженности требует дополнительного стационарного лечения.

При аудиометрии снижения слуха после лечения не было отмечено ни у одного из обследованных больных.

Метод является безопасным, атравматичным и малоинвазивным.

Противопоказанием к применению метода следует считать индивидуальную  непереносимость стрептомицина, наличие острых воспалительных заболеваний среднего уха, а также интеркуррентных воспалительных заболеваний.

Предложенный метод лечения цервикальной дистонии является недорогостоящим. Он не требует специального технического оснащения.    

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Адаптированная к клиническим условиям отолитовая проба, предложенная Р. Магнусом в эксперименте, позволяет адекватно оценить влияние отолитового аппарата на проявления цервикальной дистонии.

2. Отолитовый аппарат играет существенную роль в клинических проявлениях и патогенезе ЦД и при его выключении симптоматика заболевания подвергается полному регрессу.

3. Метод лечения цервикальной дистонии, названный транстимпанальной химической вестибулярной  дерецепцией, заключается в интратимпанальном  введении ототоксического антибиотика на стороне, противоположной повороту головы.

4. Разработанный метод является адекватным, эффективным, обладает свойством малой инвазивности, является патогенетическим и не имеет серьезных противопоказаний.

5. Метод прост в эксплуатации, не дорогостоящий и может быть рекомендован к применению в широкой практике.

6. Интратимпанальное введение ототоксического антибиотика, в отличие от его системного введения не вызывает кохлеотоксического эффекта.

7. Основой патогенеза ЦД является рассогласование афферентных потоков,  участвующих в регуляции позы: вестибулярного и проприоцептивного. 

8. В коре головного мозга имеется сложная система регуляции положения головы связывающая в единое целое адверсивные поля лобной, височной, теменной и затылочной долей обоих полушарий головного мозга.

9. При ЦД, вследствие рассогласования вестибулярного и проприоцептивного афферентных потоков эта система теряет свою функциональную целесообразность, что является причиной  развития заболевания.

10. ТТВХД  может быть использована с лечебной целью при целом ряде других заболеваний головного мозга и ее можно считать универсальным методом лечения позно-тонических нарушений.

11. Афферентная денервация, которая по своей сути имеет патологическое значение, может быть использована в качестве лечебного фактора.

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты внедрены в повседневную практику отделения хирургии нервных и психических заболеваний НИПНИ им. В.М. Бехтерева, нейрохирургического и нейрореабилитационного отделения больницы ? 23.       Полученные результаты также используются в практике преподавания предмета студентам Санкт-Петербургской государственной медицинской Академии им. И.И. Мечникова на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены на VII пленуме  правления Ассоциации нейрохирургов России (г. Пушкин,1999), на Всероссийской конференции 'Современные проблемы медицинской реабилитации детей с патологией опорно-двигательного аппарата' (Санкт-Петербург,1999), на I (Екатеринбург, 1995) и  III (Санкт-Петербург, 2002) Съездах нейрохирургов Российской Федерации, а также  на заседании секции прикладной нейрофизиологии Санкт-Петербургского Общества физиологов, биохимиков, фармакологов им. И.М. Сеченова (2004).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ: из них 6 статей в центральных журналах.  Имеется патент на изобретение ? 2168997 'Способ лечения заболеваний экстрапирамидной нервной системы'. Регистрация в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 июня 2001г.

 Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 213 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 7 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Указатель литературы включает 122 названий работ, в том числе 45 отечественных и 77 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 11 таблицами.  

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

  Общая характеристика наблюдений и методики исследования.

      Под нашим наблюдением находилась группа больных в количестве 48 человек. Из них тоническая форма  цервикальной дистонии была у 43 больных. У 2 больных  была клонико-тоническая форма, дрожательно-тоническая форма имела место у 3 больных. У 40 больных отмечался тортиколлис, ретротортиколлис  был у 2 больных, антеротортиколлис - у одного, латеротортиколлис - у 5. У 22 больных была правосторонняя форма (ПФ) и у 26 - левосторонняя (ЛФ). Количество женщин и мужчин в группе было примерно одинаковым - 25 мужчин и 23 женщин. Средний возраст обследованной группы составлял 41,5 года. Средняя длительность анамнеза в группе составляла 4,3 года. Средний возраст начала заболевания составил 37,75 года

По выраженности симптоматики больные были разделены на 3 группы: 

Таблица ? 1.

Основой подобного деления явился функциональный принцип. Оценка проводилась по 7 пунктам:

1. Выраженность поворота или наклона головы по визуальной оценке.
2. Выраженность тонуса мышцы-антагониста, оцениваемого клинически.
3. Способность удерживать голову в нормальном положении.
4. Возможность поворота головы в противоположную сторону.
5. Наличие магических (коррегирующих) жестов.
6. Наличие мышечного болевого синдрома.
7. Вторичные изменения позы.

Характеризуя в целом группу наблюдаемых нами больных, следует сказать, что в основной своей массе это были пациенты, длительно болеющие и имеющие тяжелые неврологические проявления.

Таблица ? 2.

Методики обследования больных.

Отолитовая проба и ее результаты.

Проба заключалась в следующем: больной размещался в положении на спине на жесткой платформе, оборудованной фиксатором стоп. Устройство платформы позволяло переводить больного из положения ортостаза через клиностаз в положение, приближающееся к антиортостазу с возможностью фиксировать платформу сколь угодно долго в заданном положении.

Рис ?1. Схема отолитовой пробы.

У всех больных в положении под углом в 45 градусов вниз головой симптоматика ЦД полностью регрессировала.

Электромиография и миотонометрия.

Электромиографическое обследование проводилось у 27 больных. Электромиография выполнена больным при проведении отолитовой пробы в ортостазе, клиностазе и в положении неполного антиортостаза (положение вниз головой под углом 45 градусов). Исследование проводилось дважды: до проведения лечения и сразу после курсового лечения.

Электромиография записывалась с накожных электродов над вертикальной и горизонтальной порциями трапециевидных мышц с обеих сторон, а также над обеими кивательными мышцами. Запись ЭМГ проводилась в условиях непроизвольного и произвольного поворота головы, а также при попытке удержать голову в положении прямо.

Исследование проводилось на компьютеризированном  электромиографе, имеющем оригинальное программное обеспечение.

Кроме того, проводилась объективная оценка мышечного тонуса спазмированной кивательной мышцы (миотонометрия) с использованием компьютеризированного  миотонометра. Исследование проводилось в положении лежа до, и после проведения курса лечения.  Электроэнцефалография.

17 больным проводилась электроэнцефалография до и через 0,5 года после лечения: 9 больным с правосторонней и 7 больным с левосторонней формами. Полученные результаты сравнивались с результатами обследования 10 здоровых испытуемых в покое и при произвольных поворотах головы в стороны. Троим больным, произведена ЭЭГ в стадии стойкой и полной ремиссии. Исследования проводились с использованием системы компьютерной электроэнцефалографии 'Телепат-104' производства ООО 'Потенциал' 1998 г выпуска. Результаты исследования подвергались математической обработке. Проводились:

1. Амплитудно-частотный анализ ЭЭГ.
2. Когерентный анализ ЭЭГ (КА).

Математическая обработка ЭЭГ проводилась во всех основных диапазонах ЭЭГ: дельта, тета, альфа и бета.

 Кохлеовестибулометрия.

У 20 больных проведено кохлеовестибулометрическое обследование до проведения лечения и после него. Обследование проводилось по редуцированной схеме. Для исследования функции вестибулярного аппарата проводилась биаурикулярная холодовая и тепловая пробы с регистрацией  электронистагмографии. Аудиометрия проводилась по стандартной методике.

 Методика транстимпанальной химической вестибулярной  дерецепции.                                                 

Нами предложен оригинальный метод одноразового интратимпанального введения препарата.  Учитывая наиболее выраженную ототоксичность стрептомицина (Машковский М.Д., 1993), мы использовали, именно, этот антибиотик.

Методика заключалась в следующем.

1. Полость наружного слухового прохода обрабатывалась турундами, смоченными 3 % перекисью водорода.

2. Затем наружный слуховой проход и прилежащие отделы ушной раковины дезинфицировались турундой, смоченной 70% раствором этилового спирта.

3. Игла 5 мл шприца вводилась подкожно по заднему краю наружного слухового отверстия до надкостницы. После чего проводилось подкожное нагнетание 1% раствора местного анестетика в количестве от 5 до 10 мл.

4. Ориентиром продвижения иглы является ощущение ее скольжения по кости. На глубине 3 - 4 см возникает ощущение провала иглы в полость. После этого больному в полость среднего уха вводится новокаин. Критерием попадания иглы в полость среднего уха является ощущение беспрепятственного поступления раствора, появление ощущения затекания раствора в полость носоглотки и развивающееся системное головокружение.

5. Раствор стрептомицина вводится в полость среднего уха в количестве 1 г, растворенный в 1 мл новокаина или физиологического раствора.

6. Игла извлекается, полость наружного слухового прохода высушивается с помощью сухой турунды и тампонируется турундой, смоченной перекисью водорода.

 Методы статистической и математической обработки.

1. Фактический материал был обработан статистически с использованием коэффициента достоверности Стьюдента.

2. ЭМГ оценивалась методом кросскорреляционного и автокорреляционного анализа. Оценке подвергалась также скорость затухания автокорреляционной функции.

3. При амплитудно-частотном анализе (АЧХ) статистически сравнивались групповые показатели у больных правой, левой формами ЦД и у здоровых испытуемых с использованием непараметрического критерия Уайта.

4. Когерентный анализ проводился с использованием пакета документов

'WIN EEG'. По этой программе вычислялся коэффициент когерентности (КК) между всеми отведениями попарно. Полученные результаты заносились в сводные таблицы, на основании которых составлялись схемы, отражающие выявленные закономерности. Учитывались связи средней силы (КК - 0,5 - 0,7) и сильные связи (КК > 0,7). В составляемых схемах отражались только те связи, которые выявлялись у всех пациентов. Индивидуальные особенности когерентограмм не подвергались анализу.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

     Оценивая результаты клинического обследования больных необходимо остановиться на моментах, которые до настоящего момента не нашли своего отражения в доступной нам литературе.

1. У всех 5 больных, страдающих латероколлисом, была правосторонняя форма заболевания. Ни у одного больного с левосторонней формой латероколлиса не наблюдалось. Мы считаем, что латероколлис, как антеро- и ретроколлис, является следствием двусторонней патологии базальных ганглиев.

2. У 9 (18,75%) пациентов симптоматика цервикальной дистонии сопровождалась гиперкинетической симптоматикой: тремором головы и атетоидным гиперкинезом верхней конечности. Тремор головы имел место только у больных с ЛФ (6 пациентов). Атетоидный гиперкинез правой (гомолатеральной) верхней конечности наблюдался у троих больных ПФ. Гиперкинез у больных с обеими формами возникал только при попытке вывести голову в нормальное положение. Таким образом, в развитии гиперкинетической симптоматики пусковым механизмом являлась активация корковых механизмов. И эти механизмы различны у больных с ПФ и ЛФ.

3. У больных имеется анозогнозия гиперкинетических проявлений, что может свидетельствовать о несостоятельности процессов обратной афферентации при обеих формах заболевания.  Этот вывод подробнее будет обсуждаться ниже. 

Клиническая оценка эффективности ТТХВД.

Для  детального анализа мы выбрали 26 больных. Именно этим больным проведены представленные в диссертации обследования: ЭЭГ,   ЭМГ,  миотонометрия, кохлеовестибулометрия. Это также те больные, относительно которых имеются полные катамнестические сведения. У 13 из них была ПФ и у 11 -ЛФ, у 1 больного антероколлис и еще у 1 больного ретроколлис.

В группе больных с ПФ сильно выраженная симптоматика имела место у 11 больных, у одной больной была умеренно выраженная симптоматика  и еще у одного больного - средне выраженная.

Среди больных ЛФ у 4 больных была умеренная симптоматика, у 3 - средней выраженности и еще у 4 имелась сильно выраженная симптоматика.

ЦЕЛЬЮ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЛОСЬ ДОСТИЖЕНИЕ СТОЙКОЙ ПОЛНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ.  Под стойкой  полной клинической ремиссией  мы понимаем полное отсутствие симптоматики ЦД (даже минимальных ее проявлений) на протяжении более 1 года.

2 больных (7 %) - один с ЛФ и еще одна больная с ПФ отказались от предложенного им повторного курса лечения. Несмотря на это, у обоих отмечался хороший стойкий клинический эффект, который характеризовался уменьшением симптоматики на 70 - 80 %, что позволили одному из них вернуться к трудовой деятельности. 

В зависимости от количества курсов лечения, необходимых для достижения описываемого результата больные распределились следующим образом.

Таблица ? 3.

Больным с антеро- и ретроколлисом для достижения эффекта потребовался 1 курс лечения, состоящий из 4 процедур.

Таким образом, как видно из таблицы достигаемый эффект у больных ЛФ наступал гораздо быстрее, а у семи больных (63,6 %) требовалось проведение только 1 курса лечения. Напротив, у 11(86 %) больных с ПФ требовалось более 2-ух курсов лечения, и 5 (38,5 %) из них для достижения эффекта требовалось проведение 4 - 6 курсов лечения. У этих больных сроки лечения достигали 2 -3 лет.

На 1 курс лечения в большинстве случаев (16 больных) приходилось по 4 процедуры. Критерием окончания курса являлось появление умеренно выраженных проявлений вестибулопатии в виде головокружения и шаткости походки, которые в устойчивой форме возникали после 4 процедуры.

У 4 больных с ЛФ вестибулопатия в яркой форме возникла через 1- 2 часа после первой процедуры.

Следует сказать, что у этих больных все лечение состояло в проведении одной единственной процедуры.

Курс лечения больным ПФ проводился в полном объеме. Только у 2 больных (15,4 %) первый курс лечения составлял 3 процедуры из-за развившейся средней тяжести вестибулопатии. У основной массы больных ПФ первый курс лечения состоял из 4 процедур.

Необходимо отметить, что у больных как ЛФ, так и ПФ при проведении повторных курсов лечения вестибулопатия уже не развивалась. Учитывая недостаточный эффект от лечения у 3 больных ПФ (23,1 %), мы увеличивали число процедур у этих пациентов до 6 при проведении повторных курсов лечения.

При лечении методом ТТХВД эффект постепенно разворачивается во времени на протяжении полугода. Учитывая этот факт,  нами были выделены 3 стадии развивающегося эффекта: 1 стадия - непосредственный эффект, 2 стадия - отдаленный эффект, 3 стадия - стойкая полная клиническая ремиссия (СПКР).

Непосредственный эффект развивался сразу после проведенного лечения, иногда - после первой процедуры. Отдаленный эффект проявлялся дальнейшим регрессом симптоматики на протяжении полугода после выписки больного.

Непосредственный эффект выражался в умеренном уменьшении симптоматики, в основном, в покое, и не всегда субъективно оценивался больными.

Отдаленный эффект проявлялся уже через 2-3 месяца продолжал нарастать в течение последующих 3 - 4 месяцев. Он выражался в дальнейшем ослаблении симптоматики.

СПКР возникала через 4 - 6 месяцев после последнего курса лечения. При ней наблюдалось восстановление полного непроизвольного контроля над положением и движениями головы. В этом определении важным является понятие непроизвольности контроля. Прямое положение головы в норме не подвергается специальному произвольному контрою. Такая ситуация восстанавливается при СПКР у больных ЦД.

У 3 (11,5 %) больных после полной ремиссии, длящейся у 1 больной с ПФ 2 года, у 1 больного, также с ПФ 1,5 года и еще у одной больной с ЛФ 1,5 года, развивался рецидив заболевания. Рецидив был связан с длительными и интенсивными психическими или физическими нагрузками. При проведении еще 1 - 2 курсов ТТХВД удавалось добиться возобновления СПКР.

У 3 (11,5 %) больных после полной и продолжительной ремиссии отмечалось появление реверсивной симптоматики. У одной больной срок ремиссии составил 9 лет, у другого больного - 10 лет и еще у одной больной - 2 года.  После проведения 1 -2 курсов ТТХВД с противоположной стороны  удалось добиться вновь полной и стойкой ремиссии.

Следует отметить еще одну особенность метода. Он оказался более эффективным у больных со сроками анамнеза менее 1 года, независимо от выраженности проявлений заболевания.  

В заключение данного раздела работы необходимо провести сравнение эффективности метода  ТТХВД с другими методами лечения ЦД. Как уже было сказано выше, эффективность метода с учетом  только отличных результатов составляет 93 %, при том условии, что 2 пациентов отказались от дальнейшего лечения. Большинство больных (около 80%) вернулись к трудовой деятельности. При операции микроваскулярной декомпрессии добавочного нерва 'излечение' описано в 65 % случаев (Jho H.D., Jannetta P.J., 1995). При такой операции, как селективная радикотомия, при эффективности метода в 80% выраженность симптоматики у больных  уменьшалась всего на 30 %, и не один больной не вернулся к трудовой деятельности. (Ford B., Louis E.D., Greene P., Fahn S., 1998).  Криоталамодеструкция эффективна в 50 % случаев (Кандель Э.И., 1980). Таким образом, в настоящее время ТТХВД при лечении ЦД является наиболее эффективным методом.

Влияние интратимпанального введения стрептомицина на кохлеарную и вестибулярную функции.  

Мы убедились, при интратимпанальном введении стрептомицина снижения кохлеарной функции не отмечено ни у одного из больных даже при проведении многократных повторных курсов лечения (до 5-ти). С целью объективизации клинических данных 10 больным была проведена аудиометрия: у 7-х больных после первого курса лечения, у 2-х больных после второго курса лечения и у 1-го больной после третьего курса (Рис. ? 3 и ? 4). Легко видеть, что наши данные свидетельствуют об отсутствии существенного кохлеотоксического эффекта при интратимпанальном, в отличие от внутримышечного, способе введения стрептомицина. Этот на первый взгляд парадоксальный  факт имеет свое объяснение.

Необходимо учитывать способ проникновения препарата к поражаемому объекту. При системном введении стрептомицина происходит проникновение препарата к поражаемым структурам гематогенным путем.

При интратимпанальном введении препарат проникает в лабиринтные структуры путем диффузии через мембраны, закрывающие круглое и овальное  отверстия лабиринта.

По законам диффузии концентрация препарата уменьшается по мере отдаления от места его проникновения. В соответствии с этим максимальная концентрация препарата имеет место, в первую очередь, в преддверии лабиринта, в который открываются круглое и овальное окна. Можно предполагать, что до кохлеарного аппарата стрептомицин практически не доходит, так как мешочек сообщается с улитковым каналом посредством очень узкого соединяющего протока, как это видно на рисунке ? 2.  

Рис. ? 2. Строение костного и перепончатого лабиринта.

Рисунок ? 3. Результаты аудиометрии у больной Б. с диагнозом: Цервикальная дистония. Правосторонний тортиколлис. До лечения (24.06.1997).  Обозначения - см. Рисунок ? 4.

В то же время кохлеарный аппарат кровоснабжается из 2-х бассейнов: вертебробазилярного бассейна (внутренняя слуховая артерия) и бассейна наружной сонной артерии (ветвь шилососцевидной артерии), в то время как вестибулярный аппарат кровоснабжается только за счет внутренней слуховой артерии. Поэтому при системном введении максимальная концентрация препарата образуется в наиболее кровоснабжаемом отделе лабиринта - улитке, чем и объясняется при этом виде введения преимущественно  кохлеотоксический эффект.

Рисунок ? 4. Результаты аудиометрии у больной Б. с диагнозом: Цервикальная дистония. Правосторонний тортиколлис. После третьего курса лечения (25.10.1998). Процедуры проводились слева.

Условные обозначения:

Поэтому интратимпанальное введение стрептомицина оказывает токсическое действие только на рецепторно-клеточные структуры вестибулярного аппарата (Табл. ?  4, 5).

Регуляция мышечного тонуса и позы осуществляется, главным образом, отолитовым аппаратом. Видимо, чем глубже снижение функции вестибулярного аппарата, тем более выражен клинический эффект. Это обстоятельство  является причиной необходимости проведения повторных курсов лечения.

Табл. ? 4. Результаты калорической пробы у больной Б. до лечения.

Условия пробы:

                              Температура жидкости - 20 градусов

                               Количество жидкости - 100 куб. см

                               Время введения -  20 сек.

Электронистагмограмма. 

Примечание: частота измеряется в Герцах, амплитуда - в градусах.

Заключение: При калорической стимуляции вестибулярной асимметрии не выявлено.   

В результате в рецепторно-клеточном отолитовом аппарате формируются более выраженные дегенеративные изменения. Это является причиной углубления процессов вестибулярной дерецепции, что ведет к расширению компенсаторных процессов в коре головного мозга. Даже при проведении повторных курсов слуховая функция не изменяется.

       На основании вышесказанного мы считаем, что мнение о токсичности  стрептомицина при интратимпанальном введении по отношению к улитковому аппарату не имеет под собой серьезных оснований. 

           Табл. ? 5. Результаты калорической пробы у больной Б.после 3-го курса лечения (ТТХВД слева).

Условия пробы:

                              Температура жидкости - 20 градусов

                               Количество жидкости - 100 куб. см

                               Время введения -  20 сек.                                                     

                                                        Электронистагмограмма.

Примечания -  те же.

Заключение: возбудимость правого лабиринта нормальная. Возбудимость левого - значительно снижена.

        НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ

              ДЕРЕЦЕПЦИИ ПРИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДИСТОНИИ.

 Электромиография и миотонометрия у больных с ЦД.

      В покое, т.е. при наличии непроизвольного поворота головы в сторону, у больных с ЦД в положении ортостаза биоэлектрическая активность исследуемых мышц была наиболее выраженной на стороне противоположной направлению поворота головы. Особенно высокие амплитудные значения (до 300 - 700мкВ) регистрировались при записи ЭМГ с m. sternocleidomastoideus.   

       При произвольных поворотах головы как влево, так и вправо наибольшая активность регистрируется в контрлатеральной повороту m. sternocleidomastoideus, что соответствует норме. Однако в отличие от нормы у больных с ЦД регистрируется также выраженная биоэлектрическая активность всех исследуемых мышц и, прежде всего, m. trapezius.

Попытка больных удержать голову прямо в положении ортостаза характеризовалась выраженным увеличением амплитудных характеристик ЭМГ исследуемых мышц. Амплитуда электромиографических показателей при этом могла превышать исходные значения на 200 - 500 %. В антиортостазе пациент спокойно удерживал голову в положении прямо, что сопровождалось исчезновением патологических ЭМГ проявлений (Рис. ? 5).

Рис. ? 5. ЭМГ больного Е. при отолитовой пробе (1 -ортостаз, 2 - клиностаз, 3 - антиортостаз).

 Сразу после проведенного лечения показатели биоэлектрической активности исследуемых мышц у больных с ЦД в положении ортостаза приближаются к показателям, которые были зарегистрированы у больных до лечения в положении клиностаза. После проведенного лечения у больных ЦД при произвольных поворотах головы в стороны наблюдалось снижение амплитуды электромиограмм исследуемых мышц (в среднем в 2 раза по сравнению с исходными показателями). По данным миотонометрии было отмечено снижение тонуса m. sternocleidomastoideus (Рис ? 6).

Рис. ? 6. ЭМГ больного Е. после лечения и миотонометрия  m. sternocleidomastoideus (1- до лечения, 2 - после лечения, 3 - в положении антиортостаза)

      Результаты кросскорреляционного и автокорреляционного анализа ЭМГ.

            Известно, что в норме при повороте головы в сторону, прежде всего, активируется m. sternocleidomastoideus противоположной стороны при расслаблении одноименной мышцы на стороне поворота. M. trapezius на стороне противоположной повороту головы расслабляется, а на стороне поворота активируется. Следовательно, m. sternocleidomastoideus, контрлатеральная повороту головы, и m. trapezius на противоположной стороне являются агонистами (контрлатеральные агонисты). Одноименные мышцы с одной стороны находятся в антагонистических взаимоотношениях (гомолатеральные антагонисты). M. sternocleidomastoideus и m. trapezius являются антагонистами одноименных мышц противоположной стороны (контрлатеральные антагонисты).

      Кросскорреляционный анализ интегрированной электромиограммы при произвольных поворотах головы показал следующее: при повороте головы в сторону, противоположную ее патологическому повороту, в начальную фазу движения коэффициент кросскорреляции электромиограмм мышц гомолатеральных антагонистов был равен в среднем 0,5 - 0,7; при произвольном повороте головы в сторону насильственного ее поворота - 0,1 - 0,3. Коэффициент кросскорреляции между электромиограммами обеих m. sternocleidomastoideus (гетеролатеральные антагонисты) составлял 0,5 - 0,7.         Проведение автокорреляционного анализа электромиограммы m. sternocleidomastoideus показало существенное ослабление в ней периодических процессов.   

     Кросскорреляционный анализ интегрированных электромиограмм после лечения при произвольных поворотах головы показал, что при повороте головы в сторону, противоположную ее патологическому повороту, в начальную фазу движения  коэффициент кросскорреляции электромиограмм гомолатеральных мышц-антагонистов оставался равным в среднем 0,5 - 0,7. При произвольном повороте головы в сторону патологического поворота в начальную фазу движения отмечалось увеличение этого коэффициента до 0,3 - 0,5.

Рис. ? 7. Результаты кросскорреляционного и автокорреляционного анализа ЭМГ mm. sternocleidomastoidei. 1 - коэффициент кросскорреляции (а -до лечения, б - после лечения), 2 - автокорреляционная функция до лечения, 3 - автокорреляционная функция после лечения.

   Коэффициент кросскорреляции после лечения между электромиограммами обеих m. sternocleidomastoideus (гетеролатеральные антагонисты) значительно снижался и становился равным минус 0,1 - 0,3.       При проведении автокорреляционного анализа электромиограммы m. sternocleidomastoideus на стороне ТТХВД, а также одноименной мышцы на противоположной стороне было показано появление в них периодического процесса (Рис. ? 7).

  Необходимо конкретизировать некоторые детали.

1. Согласно выбранной методике, математической обработке подвергались электромиограммы мышц в начальной фазе изучаемого движения (произвольный поворот головы). То есть, можно сказать, что мы исследовали функциональные изменения активности моторных единиц, которые определяются изменениями в коре головного мозга. Значит, на основании оценки электромиограмм можно косвенно судить об изменениях, происходящих в коре головного мозга при исследуемом произвольном двигательном акте.

2. Вторым немаловажным моментом является то, что мы сравнивали электромиограммы гомолатеральных и гетеролатеральных мышц-анатагонистов. Процессы, происходящие в них, в норме носят прямо противоположный характер. Следовательно, коэффициент кросскорреляции между электромиограммами этих мышц должен иметь высокие, но отрицательные значения.

3. Характер процессов, протекающих в коре головного мозга при произвольном повороте головы в норме должен носить следующий характер. При возбуждении группы нейронов коры головного мозга, иннервирующих m. sternocleidomastoideus, группа нейронов, участвующих в иннервации m. trapezius на той же стороне (в пределах одного полушария) должна инактивироваться или тормозится. Аналогичные процессы, но в зеркальном отображении должны одновременно происходить в коре противоположного полушария головного мозга. На этом основании, можно предполагать наличие прямых, или окольных, гомолатеральных (в пределах одного полушария) и гетеролатеральных (межполушарных) связей между этими группами нейронов. При этом половина этих связей в условиях поворота головы должна иметь возбуждающий, а другая половина - тормозный характер.

     Полученные нами результаты демонстрируют грубейшие нарушения этого тонко сбалансированного механизма при ЦД. Учитывая сведения, изложенные выше, следует предполагать, что у больных ЦД как однополушарные, так и межполушарные связи между группами нейронов коры головного мозга, ответственных за произвольный поворот головы, носят исключительно активирующий характер. Из этого следует, что у больных ЦД в коре головного мозга грубо нарушены тормозные механизмы.

     Результаты, полученные при обследовании больных после лечения, демонстрируют, в первую очередь, частичное восстановление межполушарных тормозных связей в коре головного мозга (коэффициент кросскорреляции между обеими m.m. sternocleidomastoidei минус 0,1- 0,3). В то время, как тормозные связи в пределах одного полушария еще пока не восстановлены. Более того, в пределах полушария, гомолатерального повороту головы отмечается усиление активирующих отношений между группами нейронов, иннервирующих гомолатеральные антагонисты (возрастание коэффициента кросскорреляции между m. sternocleidomastoideus и m. trapezius до 0,3 - 0,5). Впрочем, на данном этапе, последний факт может иметь позитивное клиническое значение, в плане усиления произвольного контроля над положением головы у пациентов ЦД.

Данные автокорреляционного анализа электромиограмм m.m. sternocleidomastoidei  свидетельствуют о тенденции к нормализации активности мотонейронов, участвующих в иннервации исследуемых мышц, видимо, за счет оптимизации нисходящих супрасегментарных и, прежде всего, корковых влияний.

  Данные электроэнцефалографического обследования больных с ЦД. При визуальном анализе ЭЭГ (А.Л. Горелик) были выявлены следующие закономерности. В сравнении с нормой у больных с ЦД были отмечены выраженные изменения БЭА, преимущественно, со стороны альфа - и тета активности в переднелобных, затылочных, задневисочных, теменных отведениях с обеих сторон. При этом картина БЭА у больных с правосторонними формами имела существенные отличия от таковой при левосторонних формах (Рис. ? 8).

Рис. ? 8. Фрагменты ЭЭГ больных ЦД (1 - ПФ, 2 - ЛФ).

У больных с ПФ: 1. отмечался высокий уровень синхронизации БЭА  коры головного мозга. 2. Выявлялся высокий уровень ирритации коры с наличием пароксизмальных проявлений. 3. Отмечено наличие эпилептиформных проявлений  в височных отведениях с одной или обеих сторон. У больных, имеющих сопутствующий атетоидный гиперкинез в гомолатеральной повороту головы руке, отмечалась картина, напоминающая таковую эпилептического очага в левых височных отведениях.

У больных с ЛФ: в целом, картина БЭА приближается к физиологическому ЭЭГ - паттерну.

Результаты амплитудно-частотного анализа ЭЭГ.

Сравнение между группами (9 больных ПФ, 8 больных ЛФ, 10 здоровых испытуемых) проводилось по каждому из 16 отведений для дельта, тета, альфа и бета диапазонов. Сравнивались частотные и амплитудные показатели, в результате чего получились перегруженные таблицы,  которые были достаточно трудны для восприятия. Это побудило нас оформить материал в виде рисунков (Рис ?? 6, 7, 8, 9), на которых обозначены исключительно достоверные отличия (p<0,05, 0,01).   

Статистическое сопоставление проводилось между следующими группами:

1. между  группами ПФ и ЛФ до лечения 2. между  группами  ПФ и ЛФ после лечения.

3. между результатами в группе ПФ до и после лечения.

4. аналогичными данными в группе ЛФ.

5. между группой ПФ до лечения с группой здоровых испытуемых (ЗИ)

6. между группой ЛФ до лечения с группой ЗИ

7. между результатами у ПФ после лечения с результатами в группе ЗИ.

8. аналогично в группе ЛФ после лечения.

При анализе 1 и 2 достоверных различий не было выявлено, что в свете нозологического единства ПФ и ЛФ не вызывает недоумения.

Наиболее иллюстративными были изменения в сравнениях 5, 6, 7, 8.

При анализе материала в дельта и бета диапазонах показательных отличий во всех восьми сравнениях выявить не удалось. Основная масса достоверных отличий определялась в Тета и альфа диапазонах ЭЭГ. Поэтому излагаемый ниже материал относится только к тета и альфа диапазонам ЭЭГ. 

      При изучении амплитудно-частотных характеристик (АЧХ) ЭЭГ  у больных выявлено увеличение или только частоты, или только амплитуды, или увеличение частоты и амплитуды БЭА. Важно то, что эти процессы в основном происходили в проекциях так называемых адверсивных полей коры головного мозга (РИС ? 10), т.е. в тех зонах, при электрической стимуляции которых развивается поворот головы в противоположную сторону. Мы считаем, что эти зоны коры головного мозга являются ассоциативными. В них осуществляются процессы афферентного синтеза с обязательным участием вестибулярных влияний.

Наблюдаемые нами различия не могли быть объяснены в рамках традиционных понятий  синхронизации и десинхронизации, поскольку изменение частоты и амплитуды у больных ЦД  носили независимый друг от друга характер. Следовательно, в адверсивных зонах имеет место некая третья ситуация. Поскольку картина БЭА в этих зонах, как мы полагаем, напрямую зависит от направляющихся сюда афферентных потоков, то иная, картина АЧХ в них определяется необычным состоянием дел в процессах взаимодействия между собой афферентных потоков.  

Рис. ? 6. АЧХ  тета - активности при ЛФ ЦД   до и через 0,5 года после лечения в сравнении с группой здоровых испытуемых.

 А -  средняя амплитуда активности, F - средняя частота активности.

1 - до лечения, 2 - через 0,5 года после лечения.

Рис. ? 7. АЧХ  альфа - активности при ЛФ ЦД   до и через 0, 5 года после лечения в сравнении с группой здоровых испытуемых.

 А -  средняя амплитуда активности, F - средняя частота активности.

Рис. ? 8. АЧХ  тета - активности при ПФ ЦД   до и через 0,5 года  после лечения в сравнении с группой здоровых испытуемых.

 А -  средняя амплитуда активности, F - средняя частота активности.

1 - до лечения, 2 - через 0,5 года после лечения.

Рис. ? 9. АЧХ  альфа - активности при  ПФ ЦД   до и через 0,5 года после лечения в сравнении с группой здоровых испытуемых.

 А -  средняя амплитуда активности, F - средняя частота активности.

1 - до лечения, 2 - через 0,5 года после лечения

    Так как описываемая нами картина АЧХ не попадает под определение синхронизации и десинхронизации, процессы которые напрямую зависят от интенсивности  и насыщенности афферентных потоков. Мы предположили, что причиной выявленных нами изменений АЧХ ЭЭГ при ЦД является РАССОГЛАСОВАНИЕ афферентных потоков, в частности, потоков, заведующих регуляцией позы - вестибулярного и проприоцептивного.   

Действительно, при осмотре больного ЦД возникает ощущение, что у пациента при возможности попытки активного поворота головы в противоположную патологической установке сторону отсутствует адекватная синтетическая информация об этом изменении положения головы, в результате чего голова непроизвольно возвращается в исходное положение. Это может свидетельствовать о неполноте афферентного контроля над этим процессом. На это же указывает факт анозогнозии сопутствующей гиперкинетической симптоматики.

Рис. ? 10. Отдельные зоны в коре головного мозга, выявленные путем  электрического раздражения (по Forster, 1936).

    Нами показано, что процессы рассогласования афферентных потоков в большей степени выражены у больных ЛФ. Это можно объяснить тем фактом, что все наблюдаемые нами больные были правшами. У правшей доминантной является правая половина пространства. У пациентов с ЛФ голова повернута влево, в сторону противоположную доминантного пространства. Такое положение затрудняет участие зрительного анализатора в организации и контроле действий, происходящих в доминантном пространстве. То есть, к рассогласованию вестибулярного и проприоцептивного афферентных потоков у больных ЛФ, в отличие от ПФ добавляется также и рассогласование обоих этих потоков со зрительным афферентным потоком, что является дополнительным подтверждением наших предположений о сущности изменений АЧХ у больных ЦД..

         Через 0,5 года после лечения методом ТТХВД у больных происходили закономерные изменения АЧХ ЭЭГ. Они были наиболее выраженными у больных с ЛФ, что соответствует большей клинической эффективности метода у больных с этой формой заболевания.  Эти изменения преимущественно были локализованы в передней адверсивной зоне. При этом у больных с ЛФ исчезали статистически значимые различия в АЧХ ЭЭГ этой области в сравнении с группой здоровых испытуемых. В задних отделах височной доли, в теменных и затылочных отведениях через 0,5 года после лечения происходили качественные изменения АЧХ ЭЭГ, хотя, в целом, эти показатели продолжали существенно отличаться от группы здоровых испытуемых. 

      Немаловажна  еще одна деталь. После односторонней вестибулярной    дерецепции изменения АЧХ БЭА головного мозга выявляются с двух сторон в  отведениях, расположенных в проекциях задних и передних ассоциативных  зон коры. Значит, вестибулярная система, помимо определенного коркового  представительства, расположенного в коре височных долей головного мозга, имеет еще дополнительные, широкие представительства в корковых структурах. Вероятно, информация, поступающая в кору головного мозга от вестибулярной системы, как с правой, так и с левой стороны, широко дивергируют по ассоциативным зонам коры обоих полушарий головного мозга. В этом смысле с учетом значения вестибулярной системы в жизни человека этот вид афферентации следует признать базовым.

Результаты когерентного анализа ЭЭГ у больных с ЦД.

    Рассогласование базовых афферентных потоков не может не отражаться на

 процессах формирования связей в коре головного мозга. С целью их

 изучения мы провели КА ЭЭГ больных с ЦД в процессе лечения.

Полученные данные сопоставлялись с результатами КА ЭЭГ здоровых испытуемых в покое и при функциональных нагрузках (поворот головы).  

 Рис. ? 11. Произвольный поворот головы влево у здоровых испытуемых в сравнении с ЦД до и после лечения. Обозначения:  Жирные линии - 'сильные' КС, тонкие линии - 'средние' КС. Д - дельта, Т - тета, А - альфа активность.         

При произвольных поворотах головы у здоровых испытуемых в коре головного мозга формируется система связей средней силы имеющих перекрестный практически симметричный характер, которая объединяет между собой все адверсивные зоны коры. При этом картина связей удивительно похожа при повороте головы в обе стороны. Большее количество связей при повороте вправо может объясняться поворотом головы в сторону доминантного пространства.

У больных ПФ, исходно, отмечаются множественные, сильные связи левой затылочной доли  с обеими задними лобными и премоторными зонами коры головного мозга, что, по всей вероятности, может указывать на  большее нарушение ассоциативной деятельности левого таламуса. В то время как бедность подобных связей у больных с ЛФ может быть объяснена относительно сохранной функцией левого таламуса. Разница в КГ у больных ЛФ и ПФ (Рис. ? 11) может отражать также доминирующую роль левого таламуса в процессах синтеза рассматриваемых афферентных потоков. После лечения самым главным моментом, на наш взгляд, является обогащение когерентных связей у больных с обеими формами, особенно у больных ЛФ. При этом, и, мы подчеркиваем это, картина КС после лечения становится очень похожей при обеих формах заболевания. Надо сказать, что исходно скудная связями картина КС при ЛФ после лечения по количеству связей превышает таковую при ПФ. Мы считаем, что существенными в компенсаторном отношении являются связи между левой височной областью и правыми теменной, моторной и премоторной зонами, а также появление связей между Р3 и FP2. Эти изменения невозможно объяснить

изменением активности только вестибулярного коркового центра. Характер формирующихся связей свидетельствует о вовлечении в происходящие процессы височной, теменной и затылочной долей, преимущественно левого полушария, а также задней лобной и премоторной зон коры головного мозга, правого полушария, между которыми устанавливаются сильные КС. Необходимо отметить, что формирующиеся после лечения связи имеют преимущественно среднюю силу, как при произвольном повороте головы у здоровых испытуемых.

Необходимо вновь возвратиться к РИС. ? 10. Как видно из рисунка именно в этих областях расположены адверсивные корковые поля. В них происходят процессы преднастройки к повороту головы. Образование связей между этими зонами является далеко не случайным моментом. В коре головного мозга формируется новая система регуляции поворота головы, которая очень напоминает систему, формирующуюся при повороте головы у нормальных испытуемых. Это система, в которой принимают самое деятельное участие все адверсивные зоны коры головного мозга, но главным образом, левого полушария. Тот факт, что этих связей больше у больных ЛФ, может подтверждать большую эффективность метода ТТХВД именно при этой форме заболевания.

ПЕРСПЕКТИВЫ МЕТОДА ТТХВД И ЕГО  МЕТОДОЛОГЧЕСКИЕ                           АСПЕКТЫ.

Учитывая полученные при ЦД результаты, мы апробировали ТТХВД у больных паркинсонизмом, у больных со спастическим гемипарезом, торсионным спазмом и деформирующей мышечной дистонией. У всех больных был получен хороший клинический результат.

Формальным поводом для проведения ТТХВД у больных в вегетативном состоянии и с 'малыми' формами сознания явилось повышение мышечного тонуса по смешанному экстрапирамидно-пирамидному типу в конечностях и мышцах туловища, а также латеральная контрактура мышц шеи, за счет которой голова находилась в положении вынужденного поворота в противоположную сторону.

            Самым удивительным фактом явилось то, что у больных скачкообразно, от процедуры к процедуре, улучшалось качество сознания. Так один из больных находящийся в состоянии акинетического мутизма начал вступать в словесный контакт уже после второй процедуры.      Учитывая комплексный характер лечения у этой категории больных, мы далеки от мысли приписывать наблюдаемые нами положительные сдвиги в состоянии больных только ТТХВД. Но нельзя не отметить, что этот метод привносит существенный вклад в лечебный процесс у этих, до настоящего времени,  безнадежных больных.       

До сих пор считается, что в основе патогенеза ЦД лежит дефект двигательного, эфферентного, моторного звена регуляции мышечного тонуса и позы, что определяет консервативную и хирургическую тактику лечения этого заболевания.

     Мы считаем, что первичный дефект при этом заболевании обнаруживается в афферентном звене регуляции позы и мышечного тонуса, и лечебные воздействия, направленные на это звено регуляции, патогенетически оправданы и, поэтому обладают несравнимо большей эффективностью.

     Таким образом, ТТХВД в настоящее время можно считать единственным методом лечения, который изменяет работу головного мозга, условно говоря, физиологическим путем, посредством изменения структуры и интенсивности поступающей к нему афферентной информации. ТТХВД высокоизбирательно уменьшает интенсивность вестибулярного афферентного потока. Достигаемый эффект может быть усилен и углублен при проведении повторных курсов лечения.

      Клинический эффект ТТХВД определяется устранением в процессах регуляции позы и мышечного тонуса вестибулярной афферентации, к силу чего довлеющее значение в этих процессах приобретает проприоцепторика. Немалую роль в процессах компенсации играет развивающаяся после денервации, так называемая, денервационная гиперчувствительность (Кеннон В., Розенблют А., 1951) в структурах головного мозга, имеющих вестибулярные проекции. Это многочисленные нервные образования ствола головного мозга, мозжечка, подкорковых ядер и коры головного мозга.

       Поскольку вестибулярный афферентный  поток в фило- и онтогенезе является базовым, то этот метод лечения эффективен при целом ряде заболеваний ЦНС.

 Механизм рассогласования афферентных потоков, который, как мы предполагаем, лежит в основе патогенеза ЦД, также может оказаться универсальным патогенетическим механизмом и при других заболеваниях ЦНС. Следовательно, и метод ТТХВД может претендовать на известную долю универсальности. 

                                              ВЫВОДЫ.

 1. Отолитовая пробы доказала существенную роль вестибулярного аппарата в клинических проявлениях цервикальной дистонии.

2. Снижение активности вестибулярного аппарата приводит к регрессу неврологической симптоматики при этом заболевании.

3. Транстимпанальная химическая вестибулярная дерецепция является высокоэффективным, малоинвазивным, патогенетическим методом лечения экстрапирамидной патологии.

4.Применение ТТХВД со стороны, противоположной повороту головы, позволяет добиться полного клинического излечения у 100% больных с достижением длительных сроков полной ремиссии.

5. К ожидаемым осложнениям относится предполагаемая методикой вестибулопатия. При соблюдении некоторых простых приемов ее проявления можно минимизировать.

6. В патогенезе цервикальной дистонии важную роль играет  рассогласование вестибулярного и проприоцептивного афферентных потоков, участвующих в регуляции позы на паритетной основе.

7. Выключение из процессов регуляции позы вестибулярного аппарата методом ТТХВД приводит к тому, что преобладающее значение в ее регуляции приобретает проприоцептивная система. 

8. Афферентная денервация,  имеющая по своей сути патологическое значение,  может быть успешно использована с лечебной  целью.

9.  Метод эффективен не только при цервикальной дистонии, но также у больных с другими видами экстрапирамидной патологии.                              

                            ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод ТТХВД может успешно использоваться при лечении различных форм ЦД.

2. Интратимпанальное введение ототоксического антибиотика должно проводиться на стороне противоположной повороту головы даже при сложных формах ЦД, типа антероколлиса, ретроколлиса, латероколлиса. При всех этих формах, так или иначе, выявляется поворот головы в ту или иную сторону.

3. Ототоксический антибиотик должен разводиться в максимально высокой концентрации. Это условие определяет маслянистую консистенцию вводимого раствора, что, как мы считаем, способствует более длительному пребыванию его в полости среднего уха. Временной фактор  играет существенную роль в плане постепенности развития эффекта, а также обеспечивает развернутый во времени процесс трансмембранной  диффузии препарата.

4. Введение ототоксического антибиотика (стрептомицина) при курсовом лечении должно проводиться не чаще 2 раз в неделю. Благодаря этому  удается в еще большей степени уменьшить травматичность метода, а также имеется возможность оценить степень достигаемого эффекта и предотвратить возможные осложнения (вестибулопатия).

5. Критерием окончания курсового лечения является развивающаяся у пациента, даже в минимальной степени,  стойкая вестибулопатия.

6. Применение курсового лечения  допустимо 1 раз в 6 месяцев, так как эффект от лечения проявляет себя постепенно. Если по прошествии указанного срока у пациента сохраняется какая-либо симптоматика, то курс лечения необходимо повторить.

7. При применении этого метода лечения не следует опасаться развития кохлеопатии. Трансмембранная диффузия препарата через мембраны овального и круглого отверстий является залогом его местного эффекта (преддверие и полукружные каналы).

8. Метод можно широко использовать при различного рода двигательной патологии.

  СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Нарышкин А.Г., Полтавченко Г.М., Чуваев И.В., Черкасова А.В. Постампутационный синдром у крыс и его нейрохимические характеристики. // Физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 1992. - Т 78, ? 11. - с 82 - 86.

2. Нарышкин А.Г., Скоромец Т.А. Обоснование и первые результаты нового метода лечения спастической кривошеи и торсионного мышечного спазма. // Первый Съезд нейрохирургов России. - Екатеринбург, 1995, С 305.

28. Нарышкин А.Г., Шелякин А.М. Чувство гравитации и патология центральной нервной системы. // Невский врачебный вестник. - 1999. - ? 3. - С 8 - 9.

3. Нарышкин А.Г., Шелякин А.М. Перспективы лечения постуральных нарушений при экстрапирамидной патологии. //Современные проблемы медицинской реабилитации детей с патологией опорно-двигательного аппарата: Материалы научной конференции 2 - 5 ноября 1999 г. - СПб.: Изд-во С. -СПб Университета, 1999. - С 5 - 6.

4. Нарышкин А.Г., Преображенская И.Г., Тимофеев И.С. и др. Новый патогенетический способ лечения цервикальной дистонии (обоснование,     методика, результаты). // Ж. Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2000. - ? 3 - С 7 - 11.

5.  Нарышкин А.Г., Шелякин А.М., Тюлькин О.Н. и др. Обоснование и первые результаты лечения паркинсонизма методом транстимпанальной методика вестибулярной химической дерецепции. III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4 - 8 июня 2002года. Материала съезда. - С 471 - 472.

6. Нарышкин А.Г., Шелякин А.М., Тюлькин О.Н. и др. Организация лечения постуральных и тонических нарушений при патологии центральной нервной системы: Мечниковские чтения: Сборник научных работ./ Под. ред. з.д.н. проф. Лучкевича В.С. - СПб. - 2002. - С 21 - 26.

7. Нарышкин А.Г., Шелякин А.М., Тюлькин О.Н. и др. Новые возможности лечения постуральных и тонических нарушений при патологии центральной нервной системы. // Сборник трудов юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы. Ч 1-  2002. - СПб. -  С 179 - 183.

8. Нарышкин А.Г., Горелик А.Л., Второв А.В. Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности метода транстимпанальной химической вестибулярной дерецепции у больных цервикальной дистонией. // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2004. - ?1(5). - С 107 - 112.

9. Нарышкин А.Г., Горелик А.Л.  Когерентный анализ ЭЭГ больных цервикальной дистонией в процессе лечения  методом  транстимпанальной химической вестибулярной дерецепции.// Вестник СПБГМА им. И.И. Мечникова. - ? 2 (5), 2004, С. 88 - 92.

10. Нарышкин А.Г., Горелик А.Л. Когерентный анализ ЭЭГ у больных цервикальной дистонией в фазе стойкой ремиссии после лечения методом транстимпанальной химической вестибулярной дерецепции.//Вестник СПБГМА им. И.И. Мечникова. - ? 4 (5) - 2004 - С 131 - 136

11. Шелякин А. М., Нарышкин А.Г., Преображенская И.Г. Электромиографический анализ роли отолитового аппарата в регуляции постуральных нарушений у человека.// Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 2002. - Т 88, ? 2. - С 220 - 236.

12. Нарышкин А.Г., Тюлькин О.Н., Горелик А.Л., Второв А.В. Новые возможности восстановительного лечения больных в вегетативном состоянии после тяжелой черепно-мозговой травмы./Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции 'Поленовские чтения'//Под. ред. проф. Берснева В.П. - СПб - 11-14 апреля 2006 - С 45.                    

                ПАТЕНТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Нарышкин А.Г., Шелякин А.М. Способ лечения заболеваний экстрапирамидной нервной системы. Патент на изобретение ? 2168997. Выдан 29.05. 2000г.